Обезболивание при онкологии

Онкологическая боль также представляет серьёзную проблему: более 3,5 миллионов человек ежедневно страдают от болевых ощущений, связанных с раком. Причины болевого синдрома при онкологии включают:

• прямое воздействие опухоли на ткани;
• осложнения опухолевого процесса;
• последствия истощения организма;
• побочные эффекты противоопухолевого лечения.

Современные подходы к лечению
Лестница ВОЗ — это современная стратегия лечения болевых синдромов, основанная на поэтапном назначении лекарственных средств и лечебных процедур в зависимости от интенсивности боли.

• Первая ступень предполагает использование ненаркотических анальгетиков, преимущественно нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), при слабой боли.
• Вторая ступень предусматривает добавление слабых опиоидов (трамадол, кодеин) при умеренной боли.
• Третья ступень включает применение сильных опиоидов (бупренорфин, морфин, фентанил) при сильной боли.
• Четвертая ступень назад(вниз) интервенционные методики лечения боли (блокады, радиочастотная абляция нервов, лизис нервных сплетений, спинальные и эпидуральные порт-системы доставки лекарственных препаратов)

Ограничения медикаментозной терапии
Побочные эффекты лекарственных препаратов существенно ограничивают их применение:

• НПВП могут вызывать желудочно-кишечные кровотечения, нарушения кроветворения, почечную и печёночную недостаточность.
• Опиоиды часто провоцируют тошноту, рвоту, запоры и требуют частых приёмов.

Альтернативные методы лечения
Нейроаксиальные методы  (спинальные и эпидуральные) представляют собой перспективное направление в лечении болевых синдромов. Регионарная анестезия активно используется в хирургии и послеоперационном периоде, позволяя эффективно блокировать болевые импульсы с помощью катетеров с местными анестетиками.

Показания к установке:
Эпидуральные порт-системы рекомендуются в следующих случаях:

• Интенсивные болевые ощущения, вызванные раздражением тканей и нервов, которые не поддаются стандартному медикаментозному лечению и не устраняются с помощью лечебных блокад и радиочастотной абляции, и сильных наркотических препаратов.
• Дегенеративные изменения, приводящие к сужению позвоночного канала с проявлением неврологической симптоматики.
• Нейропатии (постгерпетическая и диабетическая), не реагирующие на другие виды терапии
• Фантомные болевые ощущения после ампутации конечностей, не устраняемые медикаментозно
• Заболевания нижних конечностей, сопровождающиеся нарушением кровообращения

Спинальные порт-системы применяются при:

• Сильных болях у онкологических пациентов, если стандартная терапия, включая наркотические анальгетики, не даёт желаемого эффекта
• Отказа пациента от традиционного консервативного лечения
• Развитии гипералгезии, вызванной опиоидами

Противопоказания
Установка спинальных (эпидуральных) порт-систем не рекомендуется в следующих случаях:

• Терминальное состояние пациента (агональное или предагональное)
• Неспособность пациента соблюдать правила ухода за имплантированным устройством
• Личный отказ пациента от процедуры установки
• Наличие воспаления в области предполагаемой имплантации

Необходимое оснащение
Для проведения процедуры требуется:

• Специально оборудованная операционная с соблюдением правил асептики и антисептики
• Оборудование для мониторинга жизненно важных функций (пульсоксиметрия, измерение артериального давления, ЭКГ)
• Местные анестетики
• Спинальная или эпидуральная порт-система для имплантации

Методика проведения процедуры
Подготовительный этап:

• В день процедуры устанавливается периферический венозный катетер
• Проводится инфузия кристаллоидных растворов объёмом 500–1000 мл

Процесс имплантации:

• Пациент располагается на боку с приведёнными к груди коленями и максимально согнутой спиной
• Кожа спины обрабатывается антисептическими растворами
• Операционное поле изолируется стерильными материалами
• Выполняется разрез кожи (2–4 см) в области L3–L5 (для спинальных) или Th8–L5 (для эпидуральных портов)
• Формируется карман для держателя катетера размером 2 см
• Проводится пункция иглой Tuohy 18 G
• Идентифицируется эпидуральное пространство с помощью пробы «потери сопротивления»
• При катетеризации спинального пространства игла продвигается до появления ликвора

Введение катетера осуществляется через иглу Tuohy. В иглу устанавливается полиуретановый катетер с металлическим мандреном. Продвижение катетера происходит до достижения конца иглы. Затем катетер с мандреном заводится на глубину до 5 см в спинальное пространство ниже места пункции. При этом срез иглы Tuohy должен быть направлен дистально.
На катетере имеются метки через каждые 5 см для определения глубины введения. При работе с эпидуральным пространством направление катетера может варьироваться в зависимости от расположения источника боли. После достижения нужной глубины металлический мандрен удаляется.
Проверка положения катетера в спинальном пространстве осуществляется по появлению ликвора из его проксимального конца. После подтверждения правильного расположения игла Tuohy извлекается при удерживании катетера в фиксированном положении.
Фиксация катетера
К месту выхода катетера на поверхность устанавливается специальный фиксатор (держатель), предотвращающий перегиб катетера. Держатель помещается в заранее сформированный карман и фиксируется к фасции швами за специальное ушко.
Имплантация порт-системы
В области 11–12 ребра, на пересечении заднеаксилярной линии, проводится местная анестезия кожи и подкожных тканей. Выполняется разрез длиной 4–5 см, после чего формируется карман для камеры порт-системы в подкожно-жировой клетчатке.
Проведение катетера к камере осуществляется следующим образом:

• Выполняется местная анестезия пути от выхода катетера до камеры
• Катетер насаживается на металлический проводник-туннелизатор
• Проводник проводит катетер к камере в несколько этапов
• Катетер обрезается под прямым углом с оставлением небольшого запаса (1–2 см) для движений пациента

Соединение компонентов
Монтаж системы происходит в следующем порядке:

• Соединительная муфта отодвигается по катетеру
• Кончик катетера вставляется в выходную канюлю камеры
• Муфта закрепляется винтовым механизмом сначала вручную, затем специальным ключом

Проверка системы
Тестирование работы проводится путём введения 1–2 мл физиологического раствора через иглу Губера. Раствор должен проходить с умеренным сопротивлением в течение 10–20 секунд. Проверяется герметичность на всех уровнях соединения.
Завершение процедуры
Финальные этапы:

• Камера порт-системы погружается в карман и фиксируется швами
• Убеждаются, что разрез не затрагивает мембрану камеры
• Накладываются швы на кожу
• Устанавливается асептическая повязка
• Проводится ушивание раны держателя катетера на спине.

Во время всей процедуры проводится инфузия кристаллоидов со скоростью 500 мл/час. После операции пациент наблюдается в течение часа, и при стабильном состоянии выписывается из стационара.

Основные требования безопасности
Асептические меры являются обязательным условием при работе с порт-системами. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики необходимо для предотвращения инфекционных осложнений и возможных нарушений в работе центральной нервной системы.
Контроль состояния системы
Регулярный осмотр места имплантации включает:

• Оценка состояния кожных покровов
• Выявление признаков воспаления
• Пальпация для исключения смещения камеры порт-системы

Мониторинг показателей
Контроль жизненно важных функций проводится на всех этапах:

• Измерение артериального давления и пульса до введения анестетика
• Повторное измерение через 5 минут после болюсного введения
• Контроль каждые 20 минут при инфузионной терапии

Техника введения препаратов
Подготовка к процедуре:

• Обработка кожи над камерой антисептическим раствором
• Надевание стерильных перчаток
• Заполнение иглы Губера с удлинителем физиологическим раствором

Процесс введения:

• Фиксация камеры порта в перпендикулярном положении
• Введение иглы в мембрану до упора с характерным звуком
• Проверка проходимости путём введения 1–2 мл раствора (должно проходить с умеренным сопротивлением за 20–40 секунд)

При эпидуральном введении пациент может ощущать «холодок» или «течение воды», что подтверждает правильное расположение катетера.
Особенности применения анестетиков
Важные предупреждения:

• Перед введением анестетика обязательна аспирационная проба (особенно при эпидуральном расположении катетера)
• Существует риск попадания катетера в венозное сплетение

Режимы обезболивания:

• Болюсный метод
• Инфузионный метод с использованием эластомерных помп (например, Easypump от BBraun)

Рекомендуемые местные анестетики для длительного обезболивания:

• Лидокаин
• Ропивакаин (Наропин)

Дозировки препаратов:

• Болюсное введение:
• Лидокаин: 80 ± 20 мг (эпидурально), 20 ± 5 мг (интратекально)
• Наропин: 30 ± 10 мг (эпидурально), 6 ± 2 мг (интратекально)
• Инфузионное введение через помпу:
• Наропин 0,2% — 200 мл
• Скорость инфузии: 2–14 мл/час

Завершение процедуры
Финальные действия:

• Перекрытие иглы Губера зажимом-клипсой
• Закрытие выхода винтовой крышкой
• Фиксация «крылышек» иглы к коже пластырем
• Наложение стерильной повязки

Игла Губера может оставаться в камере порт-системы до 4–5 дней без замены.

Основные преимущества системы:
Имплантируемая порт-система представляет собой эффективное решение для обезболивания пациентов со следующими характеристиками:

• Обеспечивает быстрое купирование болевого синдрома
• Позволяет проводить как краткосрочное, так и длительное обезболивание
• Применяется как в стационарных, так и в амбулаторных условиях
• Подходит для пациентов с различными причинами болевого синдрома

Влияние на качество жизни
Комфорт пациента обеспечивается следующими факторами:

• Система не создаёт значительных ограничений в повседневной жизни
• Способствует существенному улучшению качества жизни
• Эффективно снижает интенсивность болевых ощущений

Практическая применимость
Простота использования характеризуется следующими аспектами:

• Не требует глубоких медицинских знаний для эксплуатации
• Минимальные требования к техническому оснащению
• Быстрый процесс обучения работе с системой
• Возможность индивидуального подбора параметров обезболивания

Безопасность применения
Надежная конструкция обеспечивается следующими свойствами:

• Биологическая инертность материалов
• Отсутствие нежелательных реакций организма
• Совместимость с лекарственными препаратами
• Безопасность при соблюдении правил эксплуатации

Рекомендуемые методики
Оптимальный подход к использованию системы включает:

• Комбинированное введение анестетиков
• Базовое применение эластомерной помпы
• Дополнительное болюсное введение по необходимости
• Индивидуальный подбор дозировок и скорости инфузии

Таким образом, спинальная (эпидуральная) порт-система является современным, эффективным и безопасным решением для длительного обезболивания, которое значительно улучшает качество жизни пациентов с хроническим болевым синдромом.