Хроническая боль в спине

Боль в спине — одна из самых частых причин обращения к врачам во всем мире. Но важно понимать: острая боль и хроническая боль — это разные состояния.

Острая боль обычно возникает как защитная реакция: повреждение мышцы, связки, диска, сустава или нерва. Если причина устранена, боль чаще всего проходит за несколько недель.

Хроническая боль — это боль, которая сохраняется более 3 месяцев или возвращается снова и снова. В этот момент в организме запускаются сложные процессы:

• сохраняется локальное воспаление;
• нервные структуры становятся гиперчувствительными;
• меняется двигательный стереотип: человек щадит спину, мышцы слабеют, нагрузка перераспределяется неправильно;
• присоединяются страх движения, нарушение сна, тревога или депрессия;
• мозг начинает «усиливать» болевые сигналы даже при минимальном раздражителе.

Поэтому лечение хронической боли в спине почти никогда не сводится к одному уколу, одной таблетке или одной операции. Нужен комплексный подход: поиск источника боли, восстановление функции и снижение болевой чувствительности.

В русскоязычной медицине термин «остеохондроз» часто используют как общий ярлык для возрастных изменений позвоночника: дегенерация дисков, протрузии, грыжи, артроз фасеточных суставов, унковертебральный артроз, спондилез.

Но современные исследования показывают: МРТ-картина не всегда объясняет боль. Дегенеративные изменения обнаруживаются у многих людей без боли в спине. Например, в систематическом обзоре исследования по МРТ у бессимптомных взрослых показано, что протрузии, грыжи, снижение высоты диска и артроз фасеточных суставов часто встречаются у людей, которые не жалуются на боль.

Поэтому врач должен отвечать не на вопрос «что найдено на МРТ?», а на вопрос:

Какая именно структура сейчас болит и почему?

Это принципиально для выбора лечения: блокады, радиочастотной денервации, физиотерапии, операции или комбинированного подхода.

Это самая частая ситуация. Боль связана с нагрузкой, длительным сидением, стоянием, наклонами, поворотами. При этом четкого «виновника» может не быть: болят мышцы, связки, диски, фасеточные суставы, оболочки нервов — часто одновременно.

Такая боль хорошо отвечает на:

• движение и дозированную нагрузку;
• лечебную физкультуру;
• нормализацию веса;
• сон и снижение стресса;
• когнитивно-поведенческую терапию при хронизации;
• медикаментозную поддержку короткими курсами.

Международные рекомендации, например клиническое руководство Американской коллегии врачей по лечению боли в спине, подчеркивают: при хронической боли в спине первого ряда — не покой и не операции, а активное движение, упражнения, мультидисциплинарная реабилитация и психологическая поддержка при необходимости.

Фасеточные суставы — это парные сочленения между дужками соседних позвонков. Они помогают позвоночнику сгибаться, разгибаться и поворачиваться.

При возрастных изменениях, перегрузках, артрозе или после травм фасеточные суставы могут становиться источником боли.

Типичные признаки фасеточной боли:

• боль в пояснице, чаще около позвоночника;
• усиление при разгибании, поворотах, длительном стоянии;
• боль может отдавать в ягодицу или бедро, но обычно не ниже колена;
• нет выраженной слабости в ноге;
• часто есть облегчение в положении сидя или наклонившись вперед.

Именно при подозрении на фасеточный источник боли особенно важна диагностика через контрольные блокады медиальных ветвей, а при подтверждении — радиочастотная денервация фасеточных суставов. Об этом ниже.

Межпозвонковый диск может быть источником боли сам по себе, особенно если есть внутренняя трещина фиброзного кольца, воспаление или дегенерация.

Если грыжа сдавливает или раздражает нервный корешок, появляется корешковый синдром, или радикулопатия:

• боль стреляющая, жгучая, идущая по ноге или руке;
• онемение, покалывание;
• слабость в определенных мышцах;
• усиление при кашле, чихании, натуживании.

В таких случаях могут быть полезны рентген-контролируемые трансфораминальные эпидуральные блокады, доставляющие препарат ближе к воспаленному нервному корешку.

Стеноз — сужение спинального канала или межпозвонковых отверстий. Часто развивается на фоне грыж, утолщения желтой связки, артроза фасеточных суставов, костных разрастаний.

Характерные жалобы:

• боль, тяжесть, онемение в ногах при ходьбе или стоянии;
• облегчение при наклоне вперед или сидении;
• необходимость останавливаться и «приседать», чтобы продолжить путь.

При стенозе эпидуральные стероидные блокады могут дать краткосрочное облегчение, но не устраняют механическое сужение. Решение о дальнейшей тактике зависит от выраженности симптомов и качества жизни.

Иногда боль в пояснице исходит не из позвоночника, а из крестцово-подвздошных суставов, мышц живота, тазового дна, грушевидной мышцы, квадратуса поясницы и других структур.

Такие источники требуют отдельной диагностики. Универсальная «блокада в спину» здесь может не помочь, если не попадена истинная причина.

Хроническая боль почти всегда имеет биопсихосоциальную природу. Это не значит, что боль «выдумана». Это значит, что на ее интенсивность влияют:

• страх повредить спину;
• катастрофизация: «у меня разрушается позвоночник»;
• депрессия и тревога;
• нарушения сна;
• конфликты на работе или дома;
• низкая физическая активность.

Игнорировать эти факторы — значит ухудшать прогноз. Лучшие результаты дают программы, где сочетаются движение, обучение, работа с болью и, при необходимости, психологическая поддержка.

Интервенционные методы — это малоинвазивные процедуры, при которых врач под визуальным контролем доставляет лекарство или воздействует на нервную структуру.

Они не являются заменой реабилитации, но могут быть полезны, если:

1. Боль сохраняется более 4–6 недель и мешает жизни, работе, сну.
2. Есть подозрение на конкретный источник боли: нервный корешок, фасеточный сустав, крестцово-подвздошный сустав, эпидуральное воспаление.
3. Консервативное лечение — ЛФК, медикаменты, физиотерапия — дало недостаточный эффект.
4. Нужно уменьшить боль настолько, чтобы пациент мог начать реабилитацию.
5. Есть корешковая боль, которая не позволяет нормально двигаться, но операция пока не показана или пациент хочет избежать хирургического вмешательства.

Важно понимать: блокада не «чинит» позвоночник. Ее задача — снять воспаление, прервать болевой цикл, улучшить функцию и создать окно возможностей для восстановления.

Слово «блокада» для многих пациентов звучит просто: укол в спину. Но в современной интервенционной боли это высокоточная процедура.

Для позвоночника особенно важен рентген-контроль, или флюороскопия. Это позволяет врачу в реальном времени видеть:

• кости позвоночника;
• положение иглы;
• уровень введения;
• распространение контрастного вещества;
• близость сосудов и нервных структур.

При «слепой» инъекции врач ориентируется на кожные ориентиры и костные выступы. Но при деформациях, сколиозе, после операций, при ожирении или выраженных дегенеративных изменениях анатомия может быть искажена.

Под рентген-контролем игла направляется к конкретной цели:

• к эпидуральному пространству;
• к межпозвонковому отверстию;
• к нервном корешку;
• к фасеточному суставу;
• к медиальной ветви нерва;
• к крестцово-подвздошному суставу.

Особенно это важно при трансфораминальных эпидуральных блокадах, где рядом проходят артерии, питающие спинной мозг. Рентген-контроль и контраст помогают снизить риск внутрисосудистого введения.

Современные руководства по интервенционным методам лечения спинальной боли прямо указывают на важность визуализации при выполнении таких процедур. Например, в обновленных рекомендациях по интервенционным методикам при хронической спинальной боли подчеркивается роль рентген-контроля для повышения точности и безопасности.

Перед введением лекарственного раствора врач может ввести рентгенконтрастное вещество. На экране видно, как препарат распределяется:

• омывает ли он нужный нервный корешок;
• не идет ли в непредвиденные пространства;
• нет ли внутрисосудистого проникновения;
• правильно ли выбран уровень.

Если контраст лег не туда, положение иглы можно скорректировать до введения основного препарата.

Не все блокады одинаковы. Например:

• обычная паравертебральная инъекция в мышцу может помочь при мышечном спазме, но не долечит грыжу с корешковой болью;
• эпидуральная блокада может уменьшить воспаление вокруг нерва;
• трансфораминальная блокада доставляет препарат ближе к конкретному корешку;
• блокада фасеточного сустава или медиальной ветви помогает диагностировать фасеточный источник боли;
• блокада крестцово-подвздошного сустава нужна при подозрении на этот сустав, а не на позвоночник.

Без точной диагностики и визуализации легко «стрелять мимо цели».

Препарат вводится в эпидуральное пространство — область вокруг твердой мозговой оболочки и нервных корешков.

Показания:

• корешковая боль при грыже диска;
• ишиас, люмбалгия с иррадиацией в ногу;
• спинальный стеноз;
• воспалительная радикулопатия.

Есть несколько доступов:

• интраламинарный — сзади, через межпозвонковое пространство;
• каудальный — через крестцовый канал;
• трансфораминальный — через межпозвонковое отверстие, ближе к пораженному корешку.

Для поясничного отдела при односторонней корешковой боли часто предпочтителен трансфораминальный доступ под рентген-контролем, потому что он позволяет направить препарат к конкретному нерву.

Вводятся в мелкие суставы позвоночника или около них. Используются и для диагностики, и для лечения.

Если после блокады фасеточного сустава боль значительно уменьшается, это повышает вероятность, что сустав действительно является источником боли.

Медиальные ветви — маленькие нервы, которые иннервируют фасеточные суставы. Блокада этих нервов местным анестетиком помогает подтвердить фасеточный источник боли перед радиочастотной денервацией.

Обычно выполняют контролируемые диагностические блокады: сравнение эффекта с «плацебо»-процедурой или использование объективных критериев облегчения.

Применяются, если боль локализована ниже поясницы, над ягодицей, усиливается при вставании, ходьбе, поворотах в постели, нагрузке на одну ногу.

В систематическом обзоре «Оценка эффективности люмбальных трансфораминальных эпидуральных стероидных инъекций при люмбальной радикулопатии и спинальном стенозе» авторы пришли к выводу, что трансфораминальные эпидуральные стероидные инъекции могут обеспечивать клинически значимое облегчение боли и улучшение функции у отобранных пациентов с люмбальной радикулопатией и стенозом.

Важно: эффект чаще краткосрочный или среднесрочный. Блокада не убирает грыжу, но может уменьшить воспаление вокруг нерва и дать возможность начать реабилитацию.

В крупном рандомизированном исследовании «Случайное испытание эпидуральных глюкокортикоидных инъекций при спинальном стенозе», опубликованном в New England Journal of Medicine, пациенты с симптоматическим спинальным стенозом получали эпидуральные инъекции стероида с лидокаином или лидокаин отдельно.

Результаты показали, что добавление стероида дало небольшое, но статистически значимое улучшение боли и функции через 6 недель по сравнению с лидокаином. Однако эффект был умеренным, а не гарантированным.

Это хороший пример того, как нужно говорить с пациентом честно: блокада может помочь, но не всем и не навсегда.

В метаанализе «Кортикостероидные инъекции при ишиасе: систематический обзор и метаанализ» оценивалась эффективность стероидных инъекций при ишиасе. Авторы отметили, что инъекции могут давать краткосрочное облегчение боли и улучшение функции у части пациентов, но качество доказательств и длительность эффекта различаются.

В обзоре Кокрейновского сотрудничества «Эпидуральные кортикостероидные инъекции при ишиасе» также указывается, что польза может быть небольшой и преимущественно краткосрочной, а решение должно приниматься индивидуально.

Вывод для пациента:

Эпидуральные и трансфораминальные блокады наиболее обоснованы при корешковой боли, воспалении нервного корешка, грыже с радикулопатией и стенозе. При неспецифической боли в спине без четкого источника их роль ограничена, нужно уточнять конкретный источник боли и производить инъекцию в это очаг.

Фасеточные суставы обеспечивают движения позвоночника. С возрастом, при перегрузках, после травм или на фоне дегенеративных изменений в них может развиваться артроз. Суставная капсула, связки и окружающие ткани получают иннервацию от маленьких нервов — медиальных ветвей.

Если фасеточный сустав стал источником боли, обычное обезболивание может работать плохо, потому что болевой сигнал постоянно идет по нерву к мозгу.

Радиочастотная денервация — это метод, при котором врач временно «выключает» передачу болевого сигнала от фасеточного сустава.

1. Пациенту проводят диагностические блокады медиальных ветвей местным анестетиком под рентген-контролем.
2. Если боль значительно уменьшается на время действия анестетика, это подтверждает фасеточный источник боли.
3. Затем выполняется радиочастотная абляция, или денервация.
4. Под рентген-контролем игла устанавливается рядом с медиальной ветвью.
5. Через иглу подается радиочастотный ток, который нагревает кончик и создает термическое повреждение нервного волокна.
6. Боль от фасеточного сустава уменьшается или исчезает.

Нервы могут восстанавливаться, поэтому эффект не всегда пожизненный. У части пациентов облегчение длится от 1 года до 5 лет и более. При возвращении боли процедуру иногда повторяют.

Подозрение на фасеточную боль повышается, если:

• боль в пояснице усиливается при разгибании назад;
• боль появляется или растет при поворотах корпуса;
• тяжело долго стоять или ходить;
• боль уменьшается в положении сидя или при наклоне вперед;
• боль локальна, чаще паравертебрально;
• иррадиация не заходит далеко ниже колена;
• нет выраженного неврологического дефицита;
• диагностическая блокада медиальной ветви принесла заметкое облегчение.

В обновленном систематическом обзоре «Радиочастотные процедуры при хронической боли в пояснице» авторы оценили доказательства для различных методов, включая радиочастотную денервацию фасеточных суставов. Обзор показал, что у тщательно отобранных пациентов с фасеточно-опосредованной болью радиочастотные процедуры могут уменьшать боль и улучшать функцию.

Ключевое слово здесь — тщательно отобранных. Если делать РЧА «всем подряд» без подтверждения источника боли, результаты будут хуже.

В метаанализе «Радиочастотная денервация люмбальных фасеточных суставов при хронической боли в пояснице: систематический обзор и метаанализ» оценивались исследования эффективности метода. Авторы сообщили, что радиочастотная денервация может приводить к статистически значимому снижению боли и улучшению функции у пациентов с хронической поясничной болью фасеточного генеза.

Однако разброс результатов был значительным. Это еще раз подчеркивает важность диагностики: не каждый пациент с «остеохондрозом» подходит для РЧА.

В классическом рандомизированном двойном слепом исследовании «Радиочастотная абляция при боли в пояснице» было показано, что радиочастотная денервация может превосходить контрольную процедуру у отобранных пациентов с фасеточной болью.

Но в более современном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании «Случайное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое испытание радиочастотной денервации при хронической боли в пояснице» эффект оказался менее убедительным в общей группе пациентов.

Как это понимать?

Не как «метод плохой», а как доказательство того, что правильный отбор пациентов решает всё.

РЧА работает лучше, когда:

• есть четкий фасеточный болевой синдром;
• выполнены качественные диагностические блокады;
• пациент получил значимое облегчение после анестетика;
• боль не смешана с выраженным психосоциальным компонентом без ясного источника;
• есть реалистичные ожидания;
• процедура сочетается с реабилитацией.

Это два разных инструмента.

Проще говоря:

• блокада— это лекарственное воздействие;
• радиочастотная денервация— это нейромодуляция/прерывание болевого пути.

Иногда они используются последовательно: сначала диагностическая блокада, затем РЧА.

• выраженная корешковая боль при грыже диска;
• ишиас, не позволяющий ходить, спать, работать;
• спинальный стеноз с обострением воспаления;
• боль, не отвечающая на консервативное лечение 4–6 недель;
• необходимость быстро уменьшить боль, чтобы начать ЛФК;
• подготовка к операции или попытка отсрочить хирургию при отсутствии срочных показаний.

• хроническая боль в пояснице более 3–6 месяцев;
• механический характер боли: усиление при разгибании, поворотах, стоянии;
• отсутствие выраженной радикулопатии ниже колена;
• положительные диагностические блокады медиальных ветвей;
• неудачное или недостаточное консервативное лечение;
• готовность к реабилитации после процедуры.

роцедуры не рекомендуются или требуют особой осторожности при:

• системной инфекции;
• инфекции в области прокола;
• неконтролируемой коагулопатии;
• приеме антикоагулянтов без отмены по согласованию с врачом;
• аллергии на компоненты препаратов;
• декомпенсированном сахарном диабете — особенно при стероидных блокадах;
• беременности — выбор метода индивидуален;
• неясном источнике боли без диагностического этапа;
• ожидании, что одна процедура полностью «вылечит» хроническую боль без реабилитации.

Отдельно важно: при наличии «красных флагов» — прогрессирующей слабости, нарушениях мочеиспускания или дефекации, онемении седловидной зоны, лихорадке, потере веса, ночной боли, онкологическом анамнезе — сначала нужно исключить серьезные заболевания, а не сразу делать блокаду.

Перед блокадой или РЧА врач обычно спрашивает:

• какие лекарства вы принимаете;
• есть ли аллергия;
• принимаете ли антикоагулянты или антиагреганты;
• есть ли диабет;
• были ли операции на позвоночнике;
• есть ли инфекции;
• когда начались симптомы;
• что усиливает и облегчает боль.

Возможные рекомендации:

• отмена антикоагулянтов/антиагрегантов только по согласованию с врачом;
• контроль сахара при диабете;
• не приходить натощак, если не сказано иное;
• взять с собой МРТ/КТ/рентген;
• прийти с сопровождающим, если планируется седация или есть риск временной слабости;
• после процедуры не управлять транспортом, пока не пройдет онемение и действие анестетика.

Хорошие вопросы для пациента:

1. Какой источник боли вы подозреваете?
2. Почему именно этот тип блокады или РЧА?
3. Будет ли использоваться рентген-контроль?
4. Будет ли вводиться контрастное вещество для проверки положения иглы?
5. Нужна ли предварительная диагностическая блокада перед радиочастотной денервацией?
6. Какой ожидаемый процент облегчения боли?
7. Как долго может длиться эффект?
8. Какие риски именно для моей ситуации?
9. Что делать после процедуры: ЛФК, покой, контроль врача?
10. Есть ли альтернативы: консервативное лечение, операция, наблюдение?

Если врач не может объяснить, зачем нужна процедура, почему выбран именно этот уровень и как будет контролироваться введение препарата, это повод насторожиться.

Хроническая боль в спине редко имеет одну причину. Поэтому успешное лечение строится на трех принципах:

• Хроническая боль в спине — это не всегда «грыжа» или «остеохондроз». Причина может быть в фасеточных суставах, нервах, мышцах, крестцово-подвздошных суставах или комбинации факторов.
• МРТ-изменения встречаются и у здоровых людей, поэтому лечить нужно пациента, а не снимок.
• Базис лечения — активность, упражнения, контроль веса, сон, обучение и при необходимости психологическая поддержка.
• Интервенционные методы помогают не всем, но могут быть эффективны при правильно выбранном источнике боли.
• Блокады под рентген-контролем точнее и безопаснее «слепых» инъекций, особенно при корешковой боли, грыжах и стенозе.
• Радиочастотная денервация фасеточных суставов может дать длительное облегчение, но только после подтверждения фасеточного источника боли диагностическими блокадами.
• Процедура не заменяет реабилитацию, а создает условия для восстановления.

1. Qaseem A. et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017
2. Brinjikji W. et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015
3. Friedly JL. et al. A Randomized Trial of Epidural Glucocorticoid Injections for Spinal Stenosis. N Engl J Med. 2016
4. Ghahremani MH. et al. Corticosteroid injections for sciatica: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2012
5. Curtis KM. et al. Epidural corticosteroid injections for sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2016
6. Manchikanti L. et al. Evaluation of the effectiveness of lumbar transforaminal epidural steroid injections in managing lumbar radiculopathy and spinal stenosis. Pain Physician. 2008
7. Manchikanti L. et al. An update of comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in chronic spinal pain. Part II: guidance and recommendations. Pain Physician. 2013
8. Cohen SP. et al. Radiofrequency procedures for chronic low back pain: an updated systematic review. Anesthesiology. 2013
9. Stober T. et al. Radiofrequency denervation of lumbar facet joints for chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J. 2015
10. Sluijs ME. et al. Radiofrequency lesioning for low back pain: a randomized double-blind controlled study. Spine. 1998
11. van Tilborg CM. et al. Randomized Double-Blind Sham-Controlled Clinical Trial of Radiofrequency Denervation for Chronic Low Back Pain. Spine. 2016